INOCAとMINOCA

心筋虚血が起こる疾患として知られているのは、狭心症、急性心筋梗塞、冠動脈症候群などが知られているが、冠動脈に狭窄や閉塞が明らかに見られないにもかかわらず、心筋虚血が生じる疾患として虚血性非閉塞性冠動脈疾患（INOCA: Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries）が知られるようになりました。

虚血性非閉塞性冠動脈疾患（INOCA）とは

虚血性非閉塞性冠動脈疾患（INOCA：Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries）は、心筋への血流が一時的に不足する「虚血」があるにもかかわらず、冠動脈に明らかな狭窄（詰まり）が見られない病気です。従来の心筋虚血は、冠動脈が動脈硬化などで狭くなり血流が低下することで起こるとされてきましたが、INOCAでは血管に目立った閉塞がなくても症状が出るため、診断や治療が難しいケースがあります。

INOCAの主な原因は、冠動脈の細かい枝である「冠微小血管」の機能障害（血流調節の不具合）や、一時的に冠動脈が強く収縮する「冠動脈攣縮」、また血管内皮の異常による拡張機能の低下などです。これらの異常によって一時的に心筋への血流が不十分になり、胸の痛みや圧迫感、息切れ、疲れやすさなどの症状が現れます。これらは安静時にも出現することがあり、いわゆる「狭心症」と似た症状ですが、検査で血管が詰まっていないことが特徴です。

診断には、冠動脈造影検査で血管の詰まりがないことを確認するだけでなく、運動や薬剤による負荷試験で虚血の存在を調べる必要があります。また、より詳しい検査として、冠微小血管の機能を評価する指標（冠血流予備能など）や、アセチルコリン負荷試験による血管の攣縮反応の確認が行われることもあります。

治療は、まず生活習慣の改善（禁煙、運動、食事管理、ストレス対策など）が基本となり、さらに原因に応じた薬物療法が行われます。たとえば、冠動脈攣縮にはカルシウム拮抗薬、微小血管障害にはβ遮断薬やランラジン、内皮機能障害にはスタチンやACE阻害薬が使用されることがあります。また、診断が難しく、患者さん自身も「異常なし」と言われて困惑していることがあるため、心理的なサポートや十分な説明も非常に重要です。

INOCAは、見逃されやすいものの、患者さんの日常生活や生活の質に大きな影響を及ぼす病態です。適切な診断と治療によって、症状の改善や将来的な心血管イベントの予防が期待できます。

非閉塞性冠動脈を伴う心筋梗塞(MINOCA)とは

非閉塞性冠動脈を伴う心筋梗塞（MINOCA：Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries）とは、心筋梗塞の症状や検査所見があるにもかかわらず、冠動脈に明らかな閉塞性病変（狭窄50%以上）が認められない病態を指します。患者は、急性冠症候群として胸痛や息切れなどの症状を呈し、トロポニンなどの心筋壊死マーカーが上昇し、心電図や心エコーで心筋障害の所見が確認されますが、冠動脈造影では明らかな閉塞が見つかりません。

このような状態の背景には、冠動脈攣縮（スパズム）、冠動脈内の血栓や塞栓、たこつぼ型心筋症、心筋炎など、さまざまな原因が含まれています。したがって、MINOCAと診断された場合は、まず冠動脈造影で閉塞がないことを確認したうえで、心臓MRIや心エコーなどを用いて心筋の炎症や構造的異常の精査を行うことが重要です。

治療においては、原因に応じた個別対応が求められます。たとえば、冠攣縮が原因であればカルシウム拮抗薬や硝酸薬が用いられますし、血栓や塞栓が疑われる場合は抗血小板薬や抗凝固療法が選択されます。また、たこつぼ型心筋症ではβ遮断薬や心不全治療薬が中心となり、心筋炎であれば支持療法や原因精査のうえで免疫抑制療法などを検討します。

項目	INOCA	MINOCA
主な症状	慢性の胸痛、労作時の狭心症	急性胸痛（ACSとして発症）
虚血の有無	あり	あり（心筋壊死も伴う）
心筋壊死（トロポニン）	通常なし	あり
冠動脈狭窄	50%未満（明らかな閉塞なし）	50%未満（明らかな閉塞なし）
主な原因	微小血管障害、冠攣縮	冠攣縮、血栓、塞栓、心筋炎など多様
主な対象	女性に多い	若年〜中年女性に比較的多い