大動脈解離

大動脈解離とは、大動脈の血管壁の中に血液が進入し、大動脈壁が内外二層に離開された状態のことです。血液が侵入すると、多くの場合、大動脈の広い範囲に急速に解離が広がっていきます。急性大動脈解離は、特に発症直後は生命が危険な状態となり、破裂や様々な臓器の血流障害が起こる可能性があります。大動脈解離の疼痛は、数秒から数分かけて出現し、中心部に位置する痛みで、背部に放散します。労作性ではなく、胸膜炎性でもありません。患者はほとんどの場合、「引き裂かれるような」と表現します。多くの場合、胸背部の激しい痛みを伴って発症し、意識消失を伴うこともあります。

大動脈解離は、大動脈壁が弱くなることで発生し、高血圧が最も重要な危険因子です。 大動脈解離の発生には、大動脈壁の脆弱化が大きく関与しており、ベーチェット病 や高安動脈炎などの血管炎、マルファン症候群などの遺伝性結合織疾患、粥状硬化などが原因となります。

大動脈解離では、睡眠障害も危険因子の一つとして挙げられています。 特に閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）は、睡眠中に血圧が上昇し、大動脈に負担をかけるため、大動脈解離のリスクを高めます。

また、急激な血圧の上昇や変動も、大動脈解離の発生リスクを高める要因となります。 激しい運動や精神的なストレス、気温の変化などが、急激な血圧の上昇や変動を引き起こす可能性があります。

加齢とともに大動脈も老化し、壁が弱くなるため、高齢者ほど大動脈解離のリスクが高くなります。

日本の大動脈解離は、世界的に見ても大動脈疾患の発症率が高い国の１つです。大動脈解離のレジストリにおいても、発症率は人口10万人あたり年間10件以上であることが明らかになりつつあります。日本はCT検査の普及率が高いため、大動脈疾患を診断できる施設や機会が多く、救急搬送を含めた診療体制が整備されています。これらの要因により、日本では大動脈解離の患者数が増加傾向にあると考えられます。

急性大動脈解離の主な臨床症状は三つあります。

激痛：急性大動脈解離の最も一般的な症状は、突然の激しい痛みです。この痛みは、胸部、背中、腹部など、解離が発生した場所によって異なります。 多くの患者は、これまで経験したことのない激しい痛みと表現します。 痛みは、解離が進行するにつれて移動し、解離の進行が止まると一時的に消失することもあります。

失神：大動脈解離によって脳への血流が途絶えると、失神が起こることがあります。

血圧の異常：大動脈解離は、高血圧または低血圧を引き起こす可能性があります。 これは、解離によって大動脈の血流が変化するためです。

急性大動脈解離は、上記の症状に加えて、呼吸困難、めまい、吐き気、嘔吐、麻痺などの症状が現れることもあります。

破裂していない患者では、血圧は通常非常に高くなります。解離の状況下での低血圧は、破裂または大動脈弁の急性損傷を意味します。身体診察では、解離の位置によって両腕の血圧に差が見られることがあります。

大動脈解離が疑われ、患者が血行動態的に十分安定している場合は、CT血管造影を行う必要があります。患者が検査のために救急部を離れるには不安定すぎる場合は、ベッドサイドで緊急の経食道心エコー検査を行うことができます。

大動脈解離の診断に有用な検査法は、以下の2つです。

CT血管造影: 大動脈解離の診断において最も感度と特異度の高い検査法です。 CT血管造影では、造影剤を用いて大動脈を撮影し、解離の有無や範囲、合併症などを詳細に評価することができます。

経食道心エコー検査: 患者がCT検査室への移動に耐えられないほど不安定な場合に、ベッドサイドで実施できる検査法です。 経食道心エコー検査では、食道に挿入した超音波プローブを用いて心臓や大動脈を可視化し、解離の診断に役立てることができます。

大動脈解離の治療は、解離の型、重症度、患者の状態によって異なります。急性大動脈解離は緊急疾患であり、迅速な診断と治療が必要です。治療法には、外科手術と血管内治療の二つがあります。

外科手術

外科手術は、解離した大動脈を人工血管に置き換える手術です。急性A型解離では、緊急手術が必要となる場合が多く、特に大動脈弁閉鎖不全症や心タンポナーデを合併している場合は、緊急手術が最優先されます。

血管内治療

血管内治療は、カテーテルを用いてステントグラフトを解離した大動脈に留置する治療法です。外科手術に比べて侵襲性が低く、回復も早いという利点があります。 特に、Stanford B型解離や外科手術のリスクが高い症例では、血管内治療が第一選択となる場合が多いです。

薬物療法

薬物療法は、血圧をコントロールし、解離の進行を抑えることを目的として行われます。β遮断薬が第一選択薬として用いられます。

急性大動脈解離の治療は、一刻を争うものであり、迅速な対応が求められます。 症状が現れたら、すぐに医療機関を受診することが重要です。

大動脈解離の治療には、心臓血管外科医、循環器内科医、放射線科医、麻酔科医、救命救急医など、多くの専門医が関わります。 各専門医が連携し、患者さんにとって最善の治療を提供することが重要です。